做了关机检查表,汇报了情况,讨论了奇怪的滑行路线,然后离开了
飞机。没有机组人员巴士,所以副驾驶走到驾驶舱去叫了一辆,发现 2 号燃油杆仍然在上方。他关掉了 2 号燃油杆,回到舷梯上,告诉我当他走到驾驶舱时,发动机仍在运转。
我很少在三台发动机滑行,但这次我做到了。我按照正常的停机习 购买电话营销线索 惯模式,只关闭一台和三台发动机。我在停机检查表上没有注意到这一点,因为我实际上没有看控制杆,因为在我看来,我确信我已经关闭了它们。”
结论
目视检查清单上的所有内容非常重要,因为当你的习惯模式被打破时它会有所帮助
3. 使用错误的清单
如果您所在的公司有多个检查表,但组织不当,则这些检查表可能会混淆。检查表如何使情况变得更糟。
例子
“在离地高度约 300 英尺处起飞时,副驾驶的主飞行显示器 (PFD) 和导航显示器 (ND) 一片空白。我接管了飞机,在达到安全高度后,我要求副驾驶打开 QRH 并找到适合我们情况(右侧 PFD 和 ND 丢失)的异常检查单。副驾驶说他已准备好继续飞行,并阅读了检查单上的第一项。我不记得副驾驶在阅读检查单上的第一项之前是否大声读过检查单的标题
检查表要求我们检查为符号发生器供电的两个断路器。两个断路器都已安装好。检查表上的下一项要求拔下符号发生器-1 电源断路器,然后将其复位。
断路器被拉出,导致机长的 PFD 和 ND 丢失。此时,我们确定副驾驶正在阅读左侧 PFD 和 ND 丢失的检查单,我们立即尝试重置符号发生器-1 电源断路器,但没有成功。然后,我们完成了右侧 PFD 和 ND 丢失的 QRH 程序,但我们没有恢复副驾驶的 PFD 或 ND。
到达登机口后,维修人员来到飞机旁
打开 E&E 舱后发现舱内积聚了大量水,水源不明。积聚的水分/水似乎导致副驾驶的 PFD 和 ND 丢失,并阻止符号发生器-1 电源断路器成功复位。”
结论
始终确认使用的清单正确非常重要。一旦开始使用清单,应该很容 选择在线视频编辑器时要考虑的因素 易分辨,除非活动与上述示例非常相似。无论如何,确保您的清单具有易于识别的标题,可以彻底确定手头的活动,这是一个简单的解决方法。
此外,从系统的角度来看,如果清单中的步骤对于您正在进行的 ca 细胞数 活 动没有意义,请停止。回溯并确保您使用的是正确的清单。
4. 未使用清单
检查表的存在是有原因的。阿图·葛文德博士的《检查表宣言》一书讲述了一位医生借鉴航空业经验,试图减少人为错误的故事:使用检查表。
例子
2001 年,巴尔的摩约翰霍普金斯医疗中心重症监护专家 Peter Pronovost 博士认为,通过将清单纳入医疗实践,他可以减少人为错误,类似于航空公司进行飞行前检查的方式。
Pronovost 博士首先在诊所的一项活动中测试了检查表。他注意到,使用中心静脉导管的患者感染率很高,而中心静脉导管是病原体的滋生地。
Pronovost 医生列出了工作人员在插入这些静脉导管时需要严格遵循的五件事,以避免感染。用肥皂洗手;用消毒剂清洁患者的皮肤;用无菌布覆盖患者的整个身体;戴上口罩、帽子、手套和无菌长袍;插入导管后,在插入部位上敷上无菌敷料。
根据《清单宣言》,当时这个想法太过简单,以至于被认为是疯狂的。这些步骤是常识,这个过程多年来一直以这种方式教授。为如此明显的事情制作一份清单似乎很愚蠢。
但两年后,结果出来了。由于每次都严格遵循 Pronovost 博士的检查表,数据如下。约翰霍普金斯重症监护室中心静脉导管感染率从 11% 降至零。Pronovost 博士估计,在两年内,检查表流程已防止了 43 例感染,避免了 8 例死亡,并为医院节省了约 200 万美元。